FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DBD
KEJADIAN LUAR BIASA
DEMAM BERDARAH DENGUE
Tanggal Penyelidikan : Pukul :
Tempat Penyelidikan :
A.
IDENTIFIKASIVKEPALA
KELUARGA
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
RT/RW :
Kel : Kab
4. Pekerjaan :
5. Alamat Pekerjaan :
4.
Hubungan dengan penderita (diisi bila responden
adalah orang-orang kontak)
a.
Hubungan sedarahserumah (orang tua, Anak,
Saudara, Bukan saudara)
b.
Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor,
teman sekolah, atau lainnya)
Sebutkan ……………………………………………………………………………………………………………………………….
B.
IDENTITAS
PENDERITA
- Nama :
- Umur :
- Pekerjaan/Sekolah :
- Jenis Kelamin :
- Alamat Pekerjaan/Sekolah :
C.
RIWAYAT
PENYAKIT
1.
Keluhan/Gejala utama yang muncul : ………………………………………………………………………
2.
Kapan mulai muncul (tgl/jam) : ……………………………………………………………………..
3.
Apa yang dilakukan saat mulai timbul gejala
pertama ? Sebutkan :
a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4.
Gejala lain yang timbul
|
No |
Gejala |
Kapan |
Kondisi |
||
|
Baik |
Tetap |
Kurang Baik |
|||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
5.
Apakah saat sekarang ini sedang menderita sakit
lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis) ?
a.
YA b.
TIDAK
Bila YA, Sebutkan
……………………………………………………………………………………………………………………………
6.
Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala
serupa (tersangka DBD) ?
a.
ADA b.
TIDAK ADA
(Bila ADA lakukan percakapan)
D.
SPESIMEN
DIPERIKSA
|
No |
Jenis Sampel diperiksa |
Hasil Laboratorium |
Tgl Pemeriksaan |
Ket. |
|
1 |
NS
1 Dengue |
|
|
|
|
2 |
IgG
Dengue |
|
|
|
|
3 |
IgM
Dengue |
|
|
|
|
4 |
Trombosit |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
E.
PEMERIKSAAN
JENTIK
|
No |
Tempat Pemeriksaan Jentik |
Hasil Pemeriksaan |
Ket. |
|
|
Dalam
Ruang |
Luar
Ruang |
|||
|
1 |
Tempat penampuangan Air (TPA) * |
|
|
|
|
2 |
TPA bukan keperluan sehari-hari ** |
|
|
|
|
3 |
TPA Alami *** |
|
|
|
Ket.
* TPA
untuk keperluan sehari-hari baik didalam maupun di luar rumah, antara lain
ember, drum, tempayan, bak mandi/WC, dan lainnya.
** TPA Bukan untuk keperluan sehari-hari,
antara lain tempat minum burung, vas bunga, perangkat semut, barang bekas
(botol, kaleng, ban, pelastik dll), talang air dan lainnya.
*** TPA Alamiah,
seperti lubang pohon, lubang batu, pelepah daun, tempurung kelapa, potongan
bambu, pelepah pisang, dan lainnya.
F.
PENGOBATAN
DAN KONDISI TERAKHIR
1.
Perawatan yang diberikan :
· …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
· …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
· ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
· …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.
Keadaan Penderita saat ini
a.
Sembuh
b.
Meninggal, Tanggal
c.
Tetap
|
Kepala Desa ……………………………………………………… |
…………………………,
……., …….., 20 Pewancara ……………………………………………………………………….. NIP…………………………………………………………………. |