laporan PE DBD Puskesmas

 

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DBD KEJADIAN LUAR BIASA

DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal Penyelidikan    :                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Pukul                             :

Tempat Penyelidikan     :

A.        IDENTIFIKASIVKEPALA KELUARGA

1.       Nama                             :                                                                              

2.    Umur                             :

3.       Alamat                          :                                                                              

       RT/RW                          :

 Kel                                :                                                                            Kab

4.       Pekerjaan                      :

5.     Alamat Pekerjaan         :

4.       Hubungan dengan penderita (diisi bila responden adalah orang-orang kontak)

a.       Hubungan sedarahserumah (orang tua, Anak, Saudara, Bukan saudara)

b.      Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, atau lainnya)

Sebutkan ……………………………………………………………………………………………………………………………….

B.        IDENTITAS PENDERITA

1.  Nama                                   :                                                                               
2. Umur                                    :
3. Pekerjaan/Sekolah                :                 
4. Jenis Kelamin                       :
5. Alamat Pekerjaan/Sekolah    :

C.        RIWAYAT PENYAKIT

1.       Keluhan/Gejala utama yang muncul      : ………………………………………………………………………

2.       Kapan mulai muncul (tgl/jam)                   : ……………………………………………………………………..

3.       Apa yang dilakukan saat mulai timbul gejala pertama ? Sebutkan :

a.      ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

b.     ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

c.      ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4.       Gejala lain yang timbul

No	Gejala	Kapan	Kondisi
			Baik	Tetap	Kurang Baik
1
2
3
4
5

5.       Apakah saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis) ?

a.       YA                                                                                 b. TIDAK

Bila YA, Sebutkan ……………………………………………………………………………………………………………………………

6.       Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?

a.       ADA                                                                              b. TIDAK ADA

(Bila ADA lakukan percakapan)

D.        SPESIMEN DIPERIKSA

 

No	Jenis Sampel diperiksa	Hasil Laboratorium	Tgl Pemeriksaan	Ket.
1	NS 1 Dengue
2	IgG Dengue
3	IgM Dengue
4	Trombosit
5

 

E.         PEMERIKSAAN JENTIK

 

No	Tempat Pemeriksaan Jentik	Hasil Pemeriksaan		Ket.
		Dalam Ruang	Luar Ruang
1	Tempat  penampuangan Air (TPA) *
2	TPA bukan keperluan sehari-hari **
3	TPA Alami ***

 

Ket.

 * TPA untuk keperluan sehari-hari baik didalam maupun di luar rumah, antara lain ember, drum, tempayan, bak mandi/WC, dan lainnya.

** TPA Bukan untuk keperluan sehari-hari, antara lain tempat minum burung, vas bunga, perangkat semut, barang bekas (botol, kaleng, ban, pelastik dll), talang air dan lainnya.

*** TPA Alamiah, seperti lubang pohon, lubang batu, pelepah daun, tempurung kelapa, potongan bambu, pelepah pisang, dan lainnya.

 

F.         PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

1.       Perawatan yang diberikan :

·        …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

·        …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

· ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

·        …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.       Keadaan Penderita saat ini

a.       Sembuh

b.      Meninggal, Tanggal

c.       Tetap

 

Kepala Desa         ………………………………………………………

…………………………, ……., …….., 20 Pewancara         ……………………………………………………………………….. NIP………………………………………………………………….